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Produit 1

Quel est le nom du produit Biocodex que vous suspectez d'être lié au(x) événement(s) indésirable(s) ? *

Pourquoi le produit Biocodex est-il utilisé ?

Quand le patient a-t-il commencé et arrêté le produit Biocodex ?

Quelle est la dose quotidienne du produit Biocodex ?

Quelle est la voie d'administration ?

Quelle mesure a été prise avec le produit suite à l'évènement indésirable ?

Connaissez-vous le numéro de lot du produit Biocodex ? Si oui, veuillez préciser

Existe-t-il d'autres produits utilisés en même temps que le produit Biocodex suspecté ? Si oui, de quel(s) produit(s) s'agit-il ?

Pensez-vous qu'un autre produit peut-être suspecté ?

Oui

Non

Quel est le sexe du patient ? *

Homme

Femme

Inconnu

Quelles sont les initiales du patient ?

Quelle est la date de naissance du patient ?

Inconnu

Pourriez-vous fournir des informations concernant les antécédents médicaux du patient ?

Indiquez si le patient a un ou des traitements habituels ou administrés pendant l'événement indésirable mais non considérés comme liés à sa survenue.

Date de début

Date de fin

Quel est l'événement indésirable rencontré par le patient ? *

Vous pouvez fournir des informations complémentaires à propos de l'effet indésirable et si un traitement correctif a été nécessaire

Pourriez-vous s'il vous plaît indiquer la chronologie de l'événement indésirable ?

Quelle est l'évolution de l'état de santé du patient au regard de l'évènement indésirable ?

Pouvez-vous indiquer si l'événement indésirable entraîne une ou plusieurs situations suivantes ?

Décès

Mise en danger

Hospitalisation ou prolongation d'une hospitalisation existante

Invalidité/incapacité persistante ou importante

Anomalie congénitale/malformation congénitale

Non

Merci d'indiquer les résultats de tests de laboratoire ou d'autres examens qui serviront à l'analyse de l'apparition de l'événement indésirable.

Veuillez téléverser tout document pertinent pouvant appuyer l’analyse de la survenue de l’événement indésirable

Veuillez télécharger des documents jusqu'à 15Mo et dans la limite de 10 documents maximum

Merci, votre soumission est sur le point dêtre envoyée.

Veuillez lire et accepter notre politique RGPD afin d'envoyer votre soumission :

Des données personnelles peuvent être traitées, dans le respect du secret médical, pour permettre à BIOCODEX de donner suite aux demandes d'informations ou réclamations qualité sur les produits et pour répondre à ses obligations légales en matière de pharmacovigilance, qui vise à surveiller le risque d'effets indésirables résultant de la consommation de drogues qu'il vend. Ces données ne sont accessibles qu'aux membres de BIOCODEX et aux services habilités, et n'ont pas vocation à être transmises à d'autres sociétés ou organismes. Ces données seront conservées jusqu'à 10 ans après la fin de la commercialisation du produit. Conformément au Règlement général (UE) sur la protection des données 2016/679 du 27 avril 2016 (« RGPD ») relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous pouvez exercer votre droit de droit d'accès aux données vous concernant et de rectification, en contactant le Délégué à la Protection des Données (« DPO ») : dpo@biocodex.com | DPO BIOCODEX – 22 Rue des Aqueducs – 94250 GENTILLY – France . Si vous êtes un professionnel de santé, veillez à communiquer oralement au patient les informations susvisées et l'informe que son droit d'accès et de rectification des données ne pourra être exercé que par votre intermédiaire, BIOCODEX n'ayant pas accès à son identité.

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